Formulaire d’adressage

Identification du praticien

Identification du patient

Pièces jointes

Pour une prise en charge optimale, merci de transmettre tous les éléments nécessaires, notamment les radiographies.

Je ne dispose pas actuellement des radiographies, mais je m’engage à les transmettre dès que possible.

Schéma dentaire

18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38